姓名

性别

文化程度

身份证号

联系电话

家庭住址

安置类型

☐初次安置   ☐二次安置

就业困难

人员类别

□城镇零就业家庭成员 □城市最低生活保障家庭成员 □残疾人

□随军后无工作的现役军人配偶 □登记失业人员中距法定退休年龄5年以内的人员

□单亲抚养未成年人者 □享受定期定量抚恤和生活补助的优抚对象、烈属

□其他：

申请人承诺

本人自愿提出“公益性岗位”申请，据实提供个人信息并对信息的真实性和准确性负责，如有弄虚作假、欺瞒行为，愿意承担相应责任。

申请人（签字）：

年     月      日

用人单位

意见

（盖章）

年     月      日

人社部门

意见

（盖章）

年     月      日